Пациентка Д., 25 лет, обратилась в клинику с просьбой улучшить внешний вид верхних и ниж них зубов.
Объективно. На верхних и нижних зубах уста новлены композитные реставрации. Несколько реставраций на верхних зубах имеют сколы.
Некоторые нижние зубы без композитного ма териала и имеют следы препарирования твердых тканей. Все оставшиеся реставрации – несостоя тельные, имеют дебондинг, нарушенные герме тизм и краевое прилегание.
Имеются нарушения при протрузионых движе ниях (передней направляющей).
Боковые направляющие:
– при латеротрузии вправо – контакты на пе редних зубах;
– при латеротрузии влево – групповое веде ние, контакты на передних зубах.
На верхних и нижних молярах имеются компо зитные реставрации на жевательной поверхности (Класса І), выполненные довольно давно.
Варианты восстановления целостности струк туры зубов, нормализации окклюзии и эстетики:
1. Композитные реставрации с помощью шаблона (прямым методом).
2. Керамические виниры (непрямым методом).
При реабилитации пациентов, когда имеем де ло со сжатыми сроками и высокими эстетически ми требованиями, чрезвычайно важно оценивать объем вмешательства и прогнозировать долго срочный результат. Учитывая молодой возраст пациента, иногда необходимо использовать тех нику комбинирования прямых композитных ре ставраций и непрямых реставраций – керамиче ских виниров на одном зубе для максимального сохранения твердых тканей.
Комбинация нескольких материалов не является распространенной методикой, но, на мой взгляд, имеет существен ное преимущество.
Была проведена функциональная диагностика.
Сопоставление КТ черепа (в привычной окклю зии), сканирование зубов и индивидуальные дви жения нижней челюсти, записанные на цифровом аксиографе, дали такое понимание:
– положение суставных головок в суставном ложе оптимальное;
– движения нижней челюсти повторяемые;
– межальвеолярное расстояние оптимальное для дальнейшей работы;
– положение нижней челюсти можно оставлять прежним.
Жалоб на ограниченное открывание рта, хру сты, щелчки в суглобах нет.
При пальпации жевательной мускулатуры спазм, гипертонус, болезненность отсутствуют.
Тест нагрузки отрицательный.
После фото- и видеоанализа лица и улыбки пациентки было определено:
– линия улыбки средняя;
– видимость зубов в состоянии покоя 3.5 мм;
– ширина улыбки
– видимые 12–14 зубов;
– щечный коридор нормальный.
В данном клиническом случае было принято решение на молярах на жевательной поверхности заменить композитные реставрации, а эстетику на вестибулярной поверхности этих зубов создавать с помощью непрямых реставраций – керамических виниров, то есть скомбинировать прямую и непрямую технику восстановления зубов.
Как альтернативное клиническое решение, можно было полностью перекрыть жевательные поверхности моляров керамическими накладками (vonlay), но в этом случае пришлось бы делать редукцию бугров и всей жевательной поверхности на 0.8–1.2 мм.
Учитывая молодой возраст пациентки и не большой объем композитных реставраций, из бранный нами метод будет менее инвазивным.
Следующим этапом была замена старых композитных реставраций на молярах.
На основании wax-up обратили внимание на необходимость коррекции зенитов в области зубов 11, 13, 14, 21.
В зуботехнической лаборатории был изготовлен шаблон для коррекции мягких тканей. Зениты в этом шаблоне повторяли новый дизайн будущих зубов.
Коррекцию мягких тканей сделали с помощью плазма-ножа.
Корректно продемонстрировать перенос воскового моделирования в полость рта пациентки (mock-up) не было возможности из-за большого вестибулярного объема старого композита.
В данном случае можно было поступить не сколькими способами:
1. Изготовление wax-up в двух вариантах. Первый – с выступающим вестибулярно старым композитом, второй – с корректным вестибулярным объемом (финальным). Перенос сначала первого варианта. Предварительное пришлифовывание всех выступающих участков, а после этого перенос второго комплекта для демонстрации mock-up (будущей улыбки).
2. Изготовление wax-up сразу с корректным (финальным) вестибулярным объемом. Не обращаем внимания на излишний объем старого композита. Демонстрируем пациенту mock-up (будущей улыбки) – только после полного удаления старого композита.
Мы выбрали второй способ, предварительно обcудив это с пациенткой и получив ее одобрение. Подготовка зубов (препарирование) под контролем операционного микроскопа позволила максимально бережно отнестись к тканям, точно дифференцировать старый композит и твердые ткани зуба.
Препарирование под инфильтрационной ане стезией сводилось к удалению старого компози та, полировке и созданию четкой финишной ли нии (уступа). Препарирование проводилось ал мазными борами Komet (868314012, 8868314012, 868314016, 8868314016).
Во время препарирования зубов на верхних челюстях для более комфортной работы операционное поле было изолировано в технике split-dam.
Пациентка выбрала цвет постоянных реставраций BL3, поэтому препарирование проводилось с ретракционной нитью 000 (Sure Cord) в зубодесенной борозде. Это позволило получить вертикальную ретракцию, апикальное смещение мягких тканей.
Зубы были препарированы в пределах эмали в виде окончатого винира с редукцией режущего края. Перед снятием цифрового оттиска (сканированием) установили вторую нить с пропиткой Sure-Cord 0 (экспозиция 5 минут). Она обеспечила горизонтальную ретракцию и легкий доступ к краям препарирования во время финального сканирования.
Подготовка зубов под непрямые реставрации и коррекция зенитов на зубах 11, 13, 14, 21 проводились в один визит. Финишную линию (уступ) на этих зубах разместили согласно дизайну wax-up. Стабилизировались мягкие ткани на временных реставрациях (1-ого порядка), пока изготавлива лись постоянные конструкции.
С помощью А-силикона дублировали wax-up с напечатанных моделей, создав силиконовый ключ для переноса на верхние и нижнюю челюсти.
С помощью самотвердеющей пластмассы Ivoclar Telio CS C&B и силиконового ключа на обработанные зубы верхних и нижней челюстей с точечным протравливанием и точечным нанесением адгезива перенесли макет будущих зубов (mоск up), тем самым изготовив временные реставрации прямым методом (1-ого порядка). После извлечения силиконового шаблона и коррекции скальпелем 12D и пламевидным бором временных реставраций провели засвечивание каждого зуба фото полимерной лампой по 20 с (для надежной фиксации временных реставраций). Только на этом этапе мы смогли продемонстрировать пациентке и одобрить новую форму и длину зубов.
Следующий визит пациентки в клинику – это примерка и фиксация керамических виниров. Снятие временных реставраций и полировка зубов насадками Enhance от остатков адгезива. На примерке в реставрации внесена Try-In paste Ivoclar оттенка Warm – для имитации оттенка постоянного фиксирующего материала. Убедившись в том, что реставрации имеют хорошее краевое прилегание, а также удовлетворяют эстетический запрос пациентки, можно при ступать к адгезивной фиксации.
Мы провели изоляцию с помощью системы раббердам для контроля сухости операционного поля.
Очистка керамических реставраций была про ведена воздушно-абразивно порошком оксида алюминия 27 мкм (Kavo Rondoflex). Это эффек тивный метод очистки поверхности после внутри ротовой примерки.
Динамическое протравливание виниров на рефракторе плавиковой кислотой 4.5 % в течение 60 с. Экспозиция этилового спирта 96 % на по верхности керамики 30 с для очистки от остатков плавиковой кислоты.
Силанизация поверхности керамики с помощью Monobond Plus (Ivoclar) для создания внут ренней связи между керамикой и фиксирующим материалом.
На силанизированную поверхность керамики был внесен адгезив системы ClearFil SE Bond 2 (Kuraray), экспозиция 20 с, потом излишки убраны воздухом. Внесение фиксирующего композита Variolink Esthetic LC оттенка Warm.
Для предупреждения затвердевания композит ного цемента керамические реставрации поме стили в оранжевый светозащитный бокс.
После изоляции зубов была проведена их воз душно-абразивная подготовка порошком оксида алюминия 27 мкм (Kavo Rondoflex). Цель этого этапа – очистка и создание микрошероховатости поверхности для увеличения площади адгезии.
Для корректного позиционирования фиксацию виниров всегда начинают с двух центральных резцов.
Во избежание попадания травильного геля и адгезивной системы на соседние зубы централь ные резцы изолируем лавсановой матрицей.
Динамическое протравливание эмали зубов в течение 30 с.
Адгезивная подготовка зубов осуществлялась системой ClearFil SE Bond 2 (Kuraray). Была проведена точечная полимеризация виниров на зубах в течение 3 с, далее излишки фиксирующего материала убрали кисточкой. Контроль излишков цемента в апроксимальных контактах с помощью флосса.
Остатки фиксирующего цемента аккуратно срезаются скальпелем 12D.
Во время окончательной полимеризации важным моментом является установка режима Soft start на полимеризационной лампе.
Чтобы избежать прокрашивания границы зуб – керамика, следует убрать слой, ингибированный кислородом, с помощью Air-Block.
Окончательная полировка композитного шва проводилась воздушно-абразивной методикой при помощи насадки Perio Kit и глицина Prophyflex Perio Powder (Kavo).
Интраоральные фото.
Привычная окклюзия.
Окклюзионное фото верхних челюстей.
Окклюзионное фото нижней челюсти.
Протрузия.Латеротрузия вправо.
Латеротрузия влево.
Нам удалось скомбинировать композитные и керамические реставрации в одной функционально-эстетической реабилитации и таким образом максимально сохранить твердые естественные ткани зубов.
Подобные реставрации функционируют как одно целое в полости рта пациента и имеют стабильный долгосрочный прогноз эксплуатации.
