Часто пациенты после ортодонтического лечения обращаются к стоматологам с целью улучшения эстетического вида улыбки. В этой статье рассмотрен клинический случай восстановления эстетики после ортодонтического лечения путем трансформации клыков в латеральные резцы, а первых премоляров – в клыки. Достичь хорошего эстетического результата можно несколькими способами, од ним из которых является установка керамических виниров непрямым методом. Однако каким способом будет достигнут высокий эстетический результат – это по выбору каждого оператора.
Анамнез.
Пациент, 29 лет, обратился в клинику с просьбой улучшить внешний вид зубов после ортодонтического лечения.
Объективно: после завершения ортодонтического лечения отсутствуют верхние латеральные резцы 12 и 22. Их позицию занимают клыки 13 и 23, а на позиции клыков стоят первые премоляры. Зуб 11 имеет прямую композитную реставрацию.
В этой клинической ситуации необходимо провести трансформацию клыков в латеральные резцы, а первых премоляров – в клыки. Существует несколько методов, с помощью которых можно обеспечить хороший эстетический результат:
Идеальной техники или универсального материала для восстановления нет. Успех лечения определяется знаниями и мануальными навыками стоматолога.
Было решено изготовить 6 керамических виниров на рефракторе.
Первый визит пациента – диагностический, сделаны сканирование зубов, фото- и видеоанализ лица и улыбки. Стандартным эталоном оценки является линия улыбки – воображаемая линия, проходящая по краю зубов верхней челюсти
Линия улыбки бывает высокая, средняя и низкая. У нашего пациента низкая линия улыбки, верхняя губа прикрывает зениты зубов, что значительно упрощает работу. Высокая же линия улыбки, когда полностью визуализируются не только передние зубы, но и десна, самая сложная в работе.
Полученную после диагностического визита информацию передали в зуботехническую лабораторию для изготовления wax-up (прогноз финального результата).
Во время второго визита с помощью А-силикона отдубливали wax-up из напечатанной модели, создав силиконовый ключ для переноса.
Клык отличается от латерального резца ве личиной – вестибулярный объем клыков больше, чем у латеральных резцов, а также форма клыка характеризуется наличием рвущего бугорка. Премоляр от клыка отличается также прежде всего формой, поэтому нужно сделать предварительное пришлифовывание.
Перед началом этого этапа следует предупредить пациента, что пришлифовывание – необратимый процесс.
Есть несколько вариантов пришлифовывания:
В этом случае сделали свободное пришлифовывание, ориентируясь на проект, предварительно была проведена инфильтрационная анестезия.
С помощью силиконового ключа переносим макет будущих зубов (mоск-up) на пришлифованные зубы.
Вестибулярная маркировка глубины препарирования твердых тканей, а также редукция режущего края проводились за mock-up маркировочным бором Komet 868В 314018 (Komet, Германия).
Затем mock-up был снят. На зубах остались горизонтальные следы, отмеченные карандашом. Окраска вестибулярной поверхности зуба карандашом усиливает контраст между препарированными и непрепарированными участками зуба и облегчает работу. Горизонтальные борозды остаются окрашенными к моменту достижения требуемой глубины препарирования.
Препарирование зубов 11, 13, 14 и 21, 23, 24 проводилось бриллиантовыми борами Komet 868 314 012, 8868 314 012, 868 314 016, 8868 314 016. На зубе 11 полностью удалили старую композитную реставрацию. Поэтому пределом препарирования являются собственные ткани зуба.
Редукция режущего края в пределах 1 мм позволяет обеспечить плавный переход прозрачно сти и добиться оптимального эстетического ре зультата.
Образующийся при незначительном препарировании режущего края упор обеспечивает правильное позиционирование винира во время фиксации.
Препарирование зубов проводилось с помощью операционного микроскопа. В границах эмали создавали необходимое пространство для керамики на уровне мягких тканей.
Для передачи границ препарирования в лабо раторию был выбран химико-механический метод ретракции с помощью ретракционных нитей.
Первая нить без пропитки Sure-Cord 000 обеспечила вертикальную ретракцию.
Затем установили вторую нить с пропиткой Sure-Cord 0 (экспозиция 5 мин), обеспечившую горизонтальную ретракцию. Ее устанавливали не посредственно перед снятием цифрового оттиска.
Для надежной фиксации временных конструк ций сделаны точечное протравливание эмали и бондинг без предварительной полимеризации.
Следующим этапом было создание временных конструкций прямым методом и перенос с помощью силиконового ключа и самотвердеющей пластмассы Ivoclar Telio CS C&B (Ivoclar). После извлечения силиконового ключа излишки пластмассы в придесенной зоне были скорректированы пламевидным бором. Далее на зубах с временны ми реставрациями проведена полимеризация адгезива (20 с).
Третий визит пациента в клинику – для примерки и фиксации керамических виниров.
Первым шагом было снятие временных конструкций и полировка зубов от остатков адгезива.
Адекватно адаптированные временные реставрации позволяют сохранить здоровую архитектуру мягких тканей даже при длительном ношении. Примерка реставраций на сухую поверхность Dry Fit дает возможность проконтролировать точность прилегания конструкций.
Во время второй примерки в реставрацию внесли Try-In paste Ivoclar оттенка Warm (Ivoclar) для имитации теплого оттенка постоянного фиксирующего материала.
Убедившись, что реставрации удовлетворяют эстетический запрос пациента, можно приступать к адгезивной фиксации.
Мы сделали изоляцию с помощью системы раббердам для контроля сухости операционного поля, что очень важно при адгезивной фиксации.
После этого проведена адгезивная подготовка керамики:
На силанизированную поверхность керамики был внесен адгезив системы ClearFil SE Bond 2 (Kuraray), экспозиция 20 с, затем растворитель удалили с помощью воздуха. Внесен фиксирующий композит Variolink Esthetic LC оттенка Warm (Ivoclar). Для предотвращения отвердения композитного цемента реставрации поместили в оранжевый светозащитный бокс.
Соседние зубы были защищены тефлоном.
После изоляции проведена воздушно-абразивная подготовка эмали порошком оксида алюминия 27 мкм.
Микрошероховатость поверхности, которую получаем после обработки оксидом алюминия 27 мкм, увеличивает площадь адгезивного соединения. Динамическое протравливание эмали зубов в течение 30 с. Адгезивная подготовка зуба проводилась системой ClearFil SE Bond 2 (Kuraray).
Была проведена точечная полимеризация ви ниров на зубах в течение 3 с. Далее излишки фиксирующего материала с вестибулярной по верхности убрали кисточкой. После этого про контролировали излишки цемента в апроксималь ных контактах с помощью флосса.
Во избежание прокрашивания границы зуб – керамика следует предотвратить образование слоя, ингибированного кислородом, с помощью Air-Block. Остатки адгезива и цемента аккуратно срезаны скальпелем.
Нам удалось провести успешную реабилита цию пациента в эстетически значимой зоне. Адентия верхних латеральных резцов – весьма распространенный диагноз.
Всегда необходимо взвешенно принимать решения в каждом клиническом случае. Можно создавать место под им плантацию верхних латеральных резцов и последующее протезирование. Или выбрать другой вариант лечения – трансформацию клыков в латеральные резцы, а первых премоляров – в клыки.
Идеальной техники не существует, и результат всегда будет зависеть от мануальных навыков врача-стоматолога и зубного техника.
